Form Visum RSUP Dr. Kariadi Semarang

Form Konseptor Utama

Nomor SPV :

Peminta visum :

Tanggal :

Pukul :

Identitas umum jenazah :

a.       Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret salah satu)

b.      Umur :

c.       Berat badan : .......... Kg

d.      Panjang badan : ………. Cm

e.       Warna kulit : Sawo matang /  Coklat / Kuning langsat / Hitam

f.       Keadaan gizi : Kesan gizi kurang / cukup / baik (indeks massa tubuh ............... kg/m².

Form Visum Pakaian

Operator :

Konseptor :

1.      Kantong mayat : Warna .............................. , Label .............................. , Panjang ............... cm, Lebar ............... cm.

2.      Sebuah kemeja/kaos berlengan panjang / pendek, berkerah / tidak berkerah, berbahan ..................., berwarna dasar ........................ dengan motif ........................... dengan ..................... buah kancing berwarna .......................... pada bagian ......................................................  , ...........................   buah kantong kosong/berisi ...........................  , bermerk ......................................................   berukuran ......., dengan robekan .................................................... .. 

3.      Sebuah celana panjang / pendek berbahan ..................., berwarna ........................ dengan motif ........................... , pada bagian ......................................................  , ...........................   buah kantong kosong/berisi ...........................  , bermerk ......................................................   berukuran ......., dengan robekan .................................................... ..

4.      Celana :

5.      Lain-lain :

a.       .........................................................................................................................................

b.      .........................................................................................................................................

c.       .........................................................................................................................................

d.      .........................................................................................................................................

6.       Perhiasan : ……………………………………………………………………………………

Form Visum Kepala dan Leher

Operator :

Konseptor :

1.      Lebam mayat : Ada / tidak ada, pada daerah ......................................................hilang / tidak hilang dengan penekanan.

2.      Kaku mayat : Ada / tidak ada, pada daerah ............................................ mudah / tidak mudah dilawan.

3.      Pembusukan : Ada / tidak ada, yaitu berupa ..............................................................................

4.      Rambut kepala berwarna ..................., lurus / ikal / keriting, panjang ................... sentimeter.

5.      Wajah

a.    Mata :

-          Alis mata berwarna ..................., lurus, jarang / lebat, panjang ................... sentimeter.

-          Bulu mata berwarna ..................., lurus, jarang / lebat, panjang ................... sentimeter.

-          Kelopak mata kanan tertutup / terbuka sebesar ................... milimeter, dan kelopak mata kiri tertutup / terbuka sebesar ................... milimeter.

-          Selaput bening mata kanan dan kiri jernih / keruh.

-          Teleng mata kanan dan kiri bulat dengan diameter ................... milimeter.

-          Warna tirai mata kanan dan kiri ...................

-          Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna ...................

-          Selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna ....................

b.   Kumis berwarna ..................., jarang / lebat, panjang ................... sentimeter.

c.    Jenggot berwarna ..................., jarang / lebat, panjang ................... sentimeter.

d.   Hidung : Utuh / tidak utuh, pesek / mancung, simetris / tidak simetris. Dari lubang hidung keluar cairan berwarna ...................

e.    Telinga : Utuh / tidak utuh, simetris / tidak simetris, menempel / tidak menempel. Dari lubang telinga keluar cairan berwarna ...................

f.    Mulut :

Mulut tertutup / terbuka sebesar ................... milimeter, lidah terjulur / tidak terjulur.

6.      Gigi geligi :

a.    Pada rahang kanan atas, gigi ke ................... tidak ada.

b.   Pada rahang kiri atas, gigi ke ................... tidak ada.

c.    Pada rahang kanan bawah, gigi ke ................... tidak ada.

d.   Pada rahang kiri bawah, gigi ke ................... tidak ada

e.    Jumlah gigi ................... buah.

7.      Leher : ………………………………………………………………………………………….

8.      Luka – luka :

a.       Terdapat ................... buah luka tertutup / terbuka pada daerah ..................................................... , ................... sentimeter dari garis tengah tubuh dan ................... sentimeter dari berbentuk ................... dengan ukuran panjang ................... sentimeter dan lebar ................... sentimeter, jika dirapatkan berukuran panjang ................... sentimeter dan lebar ................... sentimeter. Pada daerah sekitar luka terdapat ......................................................... Sudut luka tajam / tumpul, dengan tepi rata / tidak rata , dengan dasar ....................................................

b.       

9.      Patah tulang : Ada / tidak ada, pada daerah ................................................................................

a.       Tulang tengkorak :

b.      Tulang wajah :

c.       Tulang leher :

10.  Ciri-ciri khusus :

a.       Tatto :

b.      Jaringan parut :

c.       Cacat fisik :

d.      Tahi lalat :

e.       Tanda lahir :

11.  Lain-lain :